※受講された方には年度末に受験・採用等のアンケートにご協力いただきます。小論文・作文添削予約確認フォーム メールアドレス※必須 ※例：××××@xyz.jp お名前※必須 （例：山田太郎） お名前（フリガナ）※必須 （例：ヤマダタロウ） 年齢※必須 （例：40歳） 自宅郵便番号※必須 （例：123-4567）半角でお願いします。 自宅都道府県※必須 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県（都道府県を選択してください。） 自宅住所※必須 （例：豊島区東池袋1-1-1） 連絡先電話番号※必須 （例：09012345678）半角でお願いします。 希望する連絡方法※必須 登録電話番号登録メールアドレス（どちらかを選択してください。） 指導を受けたい内容 ※必須 受験小論文･作文就職小論文・作文（内部任用試験を含む）自己推薦書・自己PR書その他(当てはまる項目をチェックしてください。（複数可）) 受験の方は受験学校名、就職の方は志望法人名、その他の場合は具体的にご入力ください※必須 併願を検討されている場合は、その学校名や法人名もすべてお願いします 提出期限・目的・提出先を詳しくご入力ください※必須 ※2500文字以内でお願いします。 希望する指導方法※必須 メール添付（原稿スキャンまたは写真）FAX郵送（通常より長くかかります）（※原稿写真をメール添付していただく場合は影が映らないようにご注意ください。） 現在のご状況※必須 母子家庭の母（お子さんは20歳未満）母子家庭の母（お子さんは20歳以上）父子家庭の父離婚前ひとり親家庭の子供（学生）ひとり親家庭の子供（社会人）その他 ひとり親家庭を証明する書類を交付されていますか？※必須 児童扶養手当証ひとり親医療証育成手当証遺族年金証書その他申請中持っていない（お子様の場合は保護者が保有しているものをご入力ください。） 現在の就労状況※必須 求職中正社員契約社員派遣社員パート/アルバイト学生その他 第一子生年月日 （2001/10/2）半角でお願いします。 第二子生年月日 （2005/2/5）半角でお願いします。 末子生年月日 （2007/4/5）半角でお願いします。 「はあと多摩」をどのようにしてお知りになりましたか？※必須 支援員・行政窓口の紹介しごとセンターの紹介ハローワーク等の紹介母子会・知人の紹介当センターのパンフレット等はあとＨＰ東京都ポータルサイト『シングルママ／シングルパパ くらし応援ナビTokyo』その他 確認画面へ TEL.03-5261-1341〒162-0823 東京都新宿区神楽河岸1番1号受付：平日9：00～17：00 一般のお問い合わせ 取材/調査をご希望の方
