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公益財団法人
東京都ひとり親家庭福祉協議会
〒162-0823
東京都新宿区神楽河岸1番1号
セントラルプラザ5階
TEL.03-5261-1341
FAX.03-5261-1343
134811
 
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フォーム
※ お名前
 
 ※例：山田　花子
 
※ フリガナ
 
 ※例：ヤマダ　ハナコ
 
性別
 
女性  男性  
 
年齢
 
 
※ ひとり親の方ですか？
 
はい  いいえ  離婚予定  
 
いいえの方は、ひとり親のお子さんですか
 
はい  いいえ  
 
※ 郵便番号
 
 ※例：123-4567
 
※ 都道府県
 
 
※ 市区町村
 
 
※ 番地・屋号等
 
 
※ 電話番号
 
 
※ メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
※ ご希望の連絡方法
 
電話  メール  
 
※ ご希望のサイズ
 
34（5～7号相当）  
36（9号相当）  
38（11号相当）  
40（13号相当）  
42（15号相当）  
44（17号相当）  
 全体的に細身のシルエットです。
 
※ 使用目的
 
就職活動  営業職など仕事で着用  その他  
 
その他を選択した方は具体的にご記入ください。
 
 
貸出場所
 
当協議会事務局（新宿区神楽河岸1-1セントラルプラザ5階）  
はあと多摩（東京都立川市曙町2-8-30　立川わかぐさビル4階）  
 
※ ご希望の貸出日時
 
※受付時間は、協議会事務局 平日9：30～16:30、はあと多摩　 9：00～17：30（月・水・木・土・日・祝）9：00～19：30
（火・金）
、
 
東京都ひとり親家庭支援センターはあと多摩にご登録いただいていますか
 
はい  いいえ  登録希望   ※東京都ひとり親家庭支援センターはあと多摩では、お仕事に関するご相談をお受けしています。
 
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質問があればご入力ください。
 
 
 
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