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公益財団法人
東京都ひとり親家庭福祉協議会
〒162-0823
東京都新宿区神楽河岸1番1号
セントラルプラザ5階
TEL.03-5261-1341
FAX.03-5261-1343
134811
 
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フォーム
お名前
 
 ※例:山田 花子
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ ハナコ
 
性別
 
女性  男性  
 
年齢
 
 
ひとり親の方ですか?
 
はい  いいえ  離婚予定  
 
いいえの方は、ひとり親のお子さんですか
 
はい  いいえ  
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 
 
電話番号
 
 
メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
ご希望の連絡方法
 
電話  メール  
 
ご希望のサイズ
 
34(5~7号相当)  
36(9号相当)  
38(11号相当)  
40(13号相当)  
42(15号相当)  
44(17号相当)  
全体的に細身のシルエットです。
 
使用目的
 
就職活動  営業職など仕事で着用  その他  
 
その他を選択した方は具体的にご記入ください。
 
 
貸出場所
 
当協議会事務局(新宿区神楽河岸1-1セントラルプラザ5階)  
はあと多摩(東京都立川市曙町2-8-30 立川わかぐさビル4階)  
 
ご希望の貸出日時
 
※受付時間は、協議会事務局 平日9:30~16:30、はあと多摩  9:00~17:30(月・水・木・土・日・祝)9:00~19:30
(火・金)
 
東京都ひとり親家庭支援センターはあと多摩にご登録いただいていますか
 
はい  いいえ  登録希望   ※東京都ひとり親家庭支援センターはあと多摩では、お仕事に関するご相談をお受けしています。
 
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質問があればご入力ください。
 
 
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